海外旅行傷害保険（トラベルセーフティプラン）の申込書

1.告知事項の内容によってはお引き受けできない場合があります。また、告知記載事項（特に＊欄）が未記入あるいは事実と相違していた場合は共済金（保険金）をお支払いできないだけでなく掛金もお返しできません。
2.旅行出発前の既往症、ケガまたは持病による傷害死亡、後遺障害、傷害治療費用、疾病治療費用のお支払はできません。
3.旅行者はこの共済を申込む時点で日本に居住しておりかつ日本を出国していない方で、今回の海外旅行の為に上記の旅行期間中一時的に日本を出国する方に限ります。それ以外の方が申込まれても共済金をお支払できませんのでご注意下さい。
4.この共済契約ニ関する訴訟については、東京地方裁判所を合意管轄裁判所と定めます。

保険プラン	保険プランをお選びください MA MB MC MD ME MF XA XB XC XD XE XF
出発日	お選びください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 お選びください １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日
渡航先
帰国日	お選びください １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 お選びください １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ 日
申込人数	大人 人　小人 人
＊ご同行者の方で保険加入ご希望の方のお名前を入力して下さい	姓（FAMILYNAME） 名（GIVENNAME） 年齢 性別 生年月日 1 漢　字　 ローマ字 漢　字　 ローマ字 歳 選択 男性 女性 西暦年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 2 漢　字 ローマ字 漢　字 ローマ字 歳 選択 男性 女性 西暦年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 3 漢　字 ローマ字 漢　字 ローマ字 歳 選択 男性 女性 西暦年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 4 漢　字 ローマ字 漢　字 ローマ字 歳 選択 男性 女性 西暦年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
その他 ご質問など
告知事項（下表のご加入にあたっての注意点をお読みのうえお答え下さい）
旅行の内容 目的　 お選びください 観光 商用 留学 競技 航空機の免許取得 その他 1 現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか 過去2年以内に病気で入院したことがありますか 身体障害がありますか 必須選択 ない ある　下記の備考欄に傷病名を入力ください 必須選択 ない ある　下記の備考欄に傷病名を入力ください 必須選択 ない ある　下記の備考欄に傷病名を入力ください 2. 他にも同種の保険(*)に入っていますか。 入っている 入っていない （*）「同種の保険」とは、国内旅行総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、その他これらに類する保険をいい、生命保険は除きます。 3. 旅行中に以下の運動を行いますか。 　 (1) 山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの） いいえ は　い 　 　 (2) リュージュ、ボブスレー、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等）搭乗、ジャイロプレーン搭乗、その他これらに類する運動 左記の運動をしない 左記の運動をする 4 旅行中に以下の職業・職務に従事されますか。 建設・土木作業、建設用機械運転、営業用貨物自動車運転、産業用機械組み立て、坑内作業、自動車・自転車・モーターボート競走、格闘技、猛獣取り扱い、その他これらに類する危険な職業・職務。 （事務従事者や作業を伴わない技術者の方は該当しません。） 左記の職業に従事しない 左記の職業に従事する 5 　備　考　　病名などをお知らせください ■ご加入にあたっての注意点 ◆以下のいずれかに該当する方は取扱代理所または本会事務局にお問い台わせください。 （1）本共済契約の被共済者となることに同意していない方 （2）加入申込み時点において、日本国内に居住していない方またはすでに日本を出国している方 （3）26日以上渡航される方または帰国予定日が決まっていない方 （4）航空機（ヘリコプターを含みます。）の免許取得を目的とずる方 （5）＜表1＞に掲げる危険な職務を行うことを目的として渡航する方 （6）＜表2＞に掲げる危険な運動を行うことを目的として渡航する方（インストラクターも含みます） （7）加入申込日において、以下のいずれかに該当ずる方 　　1.病気やケガのため、医師による治療を受げている方 　　2.過去2年以内に病気によD入院したことのある方 （8）加入申込日において、＜表3＞に掲げる慢性疾患等を患っている方、医師による治療を受げている 方もしくはその状態にある方または医師によりその疾患であると診断された方もしくはその疾患の治療の必要があると診断された方 （9）本会の定める「加入資格審査基準」と合致していない方 （注1）実際の旅行行程と異なる期間の申込みはできません。また、国内旅行の場合も加入できません。 （注2）前（7）または（8）に該当する方であっても、本会が審査のうえ加入を認める場合があります。ただし、既往症や身体障害または責任開始前に生じていた傷病を原因とする請求については、共済金をお支払いできない場合があります。 〈表1〉危険な職務 ●テストパイロツト、テストドライバー、テストライダー等●競馬、競輪、オートレース、競艇等●力士、拳闘家、プロレスラー、プ□スキーヤー等●坑内、隧道内作業●スタントマン、レスキユー隊員●猛獣を取り扱う方、サーカス、軽業師、曲芸師等・ゴンドラ等を使用ずる窓ふき業（但し3階建以上の建物の窓ふき業）●橋梁、ダム、ビル等の建設作業●高圧線、送電線、配電線、通信線等の電気工事●火薬・爆発類または劇毒物類等の取扱業●潜水夫、サルベージ作業員、発破作業員等●航空機搭乗●その他本会が別に指定する職務 〈表2〉危険な運動 ●山岳登はん（ピツケル、アイゼン、ザイル、八ンマー等の登山用具を使用するもの）●リユージュ、ボプスレー、スカイダイビング、ハンググヲイダー搭棄、飛行船塔乗●超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイク□ライト機、ウルトラライト機等）塔乗●ジャイロプレーン塔乗●その他これらに類する危険な運動 〈表3〉慢性疾患 ●悪性新生物（癌・肉腫・筋腫・白血病等）●胃およぴ腸の漬瘍（胃溝瘍・十二指腸漬瘍等）●心臓疾患●肺疾患（肺炎・肺結核等）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血等）●腎臓疾患（腎炎・ネフ□一ゼ等）●肝臓・すい臓等の内臓疾患●糖尿病およぴその他代謝障害●精神病およぴアルコール申毒（精神分裂症等）●骨髄およぴ神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺等）●血管およぴ血液疾患（高血圧・血友病・動脈硬化症等）●耳鼻およぴ眼疾患●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・ク□−ツ病・パーキツソン病等）●その他本会が指定ずる慢性疾患

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